دولت بایدن روز دوشنبه قانونی را برای سرکوب برنامه های خصوصی مدیکر که دولت فدرال را بیش از حد هزینه کرده است، اعلام کرد. این قانون خواستار رویکرد تهاجمی‌تر برای نحوه حسابرسی برنامه‌ها در برنامه مزیت مدیکر است که تقریباً نیمی از تمام ذینفعان مدیکر را ثبت‌نام می‌کند.
دولت گفت که انتظار دارد در طول یک دهه 4.7 میلیارد دلار از نظارت تشدید شده خود جمع آوری کند. این قانون توانایی دولت را برای حسابرسی برنامه ها و بازپرداخت اضافه پرداخت ها تقویت می کند. این قوی ترین اقدام دولت علیه این اقدامات در بیش از یک دهه گذشته است.
در یک کنفرانس خبری که این تغییر را اعلام کرد، خاویر بسرا، وزیر بهداشت و خدمات انسانی، اذعان کرد که مدیکر به دلیل عدم اتخاذ موضع کافی در برابر الگوی هزینه بیش از حد برنامه ها مورد انتقاد قرار گرفته است. او گفت: «امروز ما در حال برداشتن گام‌هایی هستیم که مدت‌ها به تاخیر افتاده است تا ما را به سمت مسئولیت‌پذیری سوق دهیم.
از آنجایی که Medicare Advantage به طور فزاینده ای در بین آمریکایی های مسن تر محبوب شده است، او گفت که آژانس باید مطمئن شود که به درستی بر برنامه های خصوصی نظارت دارد. او گفت: «ما می‌خواهیم گزارش‌های صحیح را در سراسر برنامه تشویق کنیم.
بیمه‌گران سلامت به شدت علیه سیاست‌های این قانون، که به سیستم تعدیل ریسک مربوط می‌شود، لابی کرده بودند و احتمالاً علیه دولت اقدام قانونی خواهند کرد. آقای Becerra گفت که نمی تواند در مورد هیچ گونه دعوای قضایی احتمالی حدس بزند، اما او تأکید کرد که فکر می کند قانون جدید “برای زمان اصلی” آماده است.
بیمه‌گران از این قانون ناراحت بودند. مت ایلز، رئیس AHIP، یک گروه بزرگ تجاری بیمه گر، در بیانیه ای گفت: «این قانون غیرقانونی و به طور مرگبار ناقص است و به جای نهایی شدن باید از آن خارج می شد.
مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده
شواهد به دست آمده از ممیزی های دولتی، شکایت های تقلب و تجزیه و تحلیل دانشگاهی نشان داده است که بسیاری از برنامه ها به طور سیستماتیک برای سال ها با اغراق در مشکلات سلامتی مشتریان خود برای جمع آوری پرداخت های اضافی، هزینه بیش از حد را از دولت فدرال می گیرند. اما مراکز خدمات مدیکر و مدیکید که این برنامه‌ها را تنظیم می‌کنند، در مواجهه با مخالفت‌های صنعت، پیچیدگی فنی و محبوبیت طرح‌ها، تمایلی به مقابله با هزینه‌های اضافی ندارند.
بر اساس قوانین فعلی، تنظیم کننده ها زیر مجموعه کوچکی از سوابق پزشکی بیماران را از نزدیک بررسی می کنند تا آنها را با کدهای صورتحساب ارسال شده به دولت فدرال مقایسه کنند. بر اساس سیاست جدید، نرخ خطای یافت شده در نمونه در تمام سوابق موجود در برنامه‌ها از سال 2018 تعمیم داده می‌شود، تغییری که میزان بازپرداخت‌های احتمالی را به میزان قابل توجهی افزایش می‌دهد. مقامات گفتند که طرح ها فقط از سال 2018 به دولت 479 میلیون دلار بدهکار هستند.
رویکرد برون یابی برای اولین بار در سال 2018 توسط دولت ترامپ پیشنهاد شد. آیین نامه روز دوشنبه سیستم حسابرسی جدید را نهایی می کند. اما پیشنهاد اولیه پرداخت ها را عطف به ماسبق نمی کرد. سیما ورما، که مدیر سیستم مدیریت محتوا در هنگام ارائه قانون برای اولین بار در سال 2018 بود، گفت: «این مناسب است که برون یابی در آینده انجام شود.
او گفت: «احتمالاً از آنها شکایت خواهد شد
اما برخی از منتقدان صنعت از سال 2011، زمانی که ممیزی ها آغاز شد، مدیکر را فراتر از اینها و اعمال مجازات های گسترده تر خواستار بودند.
تد دولیتل، یکی از مقامات ارشد سابق مدیکر، گفت: “حداقل ما اکنون در مسیر درستی هستیم.” از حسابرسی ها
این قانون همچنین شامل تعدیل فرمولی نمی شود که بیمه گذاران درخواست کرده بودند، که در برخی موارد میزان جریمه را کاهش می داد. مقامات مدیکر گفتند که این تغییر ضروری نیست.
برنامه های Medicare Advantage محبوب شده اند و انتظار می رود تا پایان سال جاری اکثر ذینفعان Medicare را پوشش دهد. آنها اغلب به مشتریان حق بیمه کمتری نسبت به طرح مدیکر دولتی ارائه می دهند و مزایای اضافی مانند مراقبت از دندان را پوشش می دهند. برنامه‌ها هشدار داده‌اند که مقرراتی که پرداخت‌ها به طرح‌ها را کاهش می‌دهد، می‌تواند توانایی آنها را برای ارائه چنین مزایای اضافی کاهش دهد.
این طرح ها به یک مرکز سودآور بزرگ برای شرکت های بیمه تبدیل شده است. بر اساس مطالعه‌ای که از بنیاد خانواده کایزر، یک گروه تحقیقاتی غیروابسته به بیمه‌گر کایزر، سود ناخالص بیشتری در طرح‌های مدیکر نسبت به سایر انواع بیمه به دست می‌آورند.
در این تماس مطبوعاتی، دارا کوریگان، مدیر CMS مرکز یکپارچگی برنامه، تأکید کرد که حتی میلیاردها بازیابی برآورد شده از این طرح ها در مقایسه با دامنه برنامه ناچیز است. او گفت که تخمین زده شده 4.7 میلیارد دلار اضافه پرداختی بازپرداخت شده، یک پنجم از یک درصد پرداخت های فدرال به برنامه ها را در این دوره نشان می دهد.
ممیزی‌ها بر پرداخت‌های اضافی که طرح‌ها در هنگام مراقبت از بیمارانی که دارای شرایط بهداشتی جدی هستند، دریافت می‌کنند، تمرکز خواهند کرد. پرداخت‌های اضافی به منظور جبران هزینه‌های اضافی مربوط به درمان بیماران بیمار، به عنوان بخشی از تعدیل ریسک، به شرکت‌ها انجام می‌شود. اما شواهد نشان داده است که شناسایی تشخیص‌های اضافی به منظور جمع‌آوری پرداخت‌های اضافی، به یک هدف استراتژیک اصلی بازیگران صنعت تبدیل شده است که از نرم‌افزار، بازدیدهای بهداشتی در منزل و سایر اقدامات برای به حداکثر رساندن تعداد تشخیص‌ها برای هر بیمار استفاده می‌کنند.
سه تا از پنج شرکت بزرگ بیمه در این صنعت توسط وزارت دادگستری به دلیل تشدید تشخیص ها به کلاهبرداری متهم شده اند.
مدیکر به دلیل رسیدگی به ممیزی ها مورد انتقاد ویژه قرار گرفته است. جزئیات ممیزی محرمانه بود تا اینکه Kaiser Health News توانست خلاصه‌ای از معاینات سال‌های 2011 تا 2013 را پس از اینکه پاییز گذشته یک دعوای حقوقی سه ساله قانون آزادی اطلاعات علیه آژانس را حل و فصل کرد، بررسی کند. این گزارش تخمین می‌زند که میلیون‌ها دلار اضافه پرداخت وجود دارد که اگر به طور کلی تعمیم داده شود، میلیاردها دلار جریمه خواهد داشت.
شرکت‌های بیمه مدت‌هاست که از سیستم فعلی تعدیل ریسک به‌عنوان ضروری برای اطمینان از عدم تبعیض در برنامه‌های بهداشتی علیه افراد مسن با بیماری‌های بالقوه گران دفاع کرده‌اند. تیم نوئل، مدیرعامل UnitedHealthcare در بخش مدیکر و بازنشستگی، پیش از اعلام این قانون، گفت: «تعدیل ریسک در ارائه دسترسی گسترده و عادلانه به مراقبت از سالمندان بسیار مهم است.
AHIP در نامه ای در سال 2019 با تشریح اعتراضات خود هشدار داد که «ممکن است افراد مسن و مالیات دهندگان سخت کوش هزینه های بالاتر، کاهش مزایا و گزینه های برنامه Medicare Advantage کمتری را مشاهده کنند.
این گروه در ادامه این سوال را مطرح کرد که آیا مقامات مدیکر از اختیار قانونی برای تعمیم اشتباهات گسترده ناشی از حسابرسی محدود و دریافت اضافه پرداخت از اشتباهات سال‌های قبل برخوردار هستند یا خیر.
این قانون روز دوشنبه پس از بسته شدن بازارها منتشر شد. بسیاری از بیمه‌گران عمده شرکت‌های دولتی هستند و سرمایه‌گذاران منتظر انتشار آن بوده‌اند.
Les Funtleyder، مدیر پورتفولیوی مراقبت های بهداشتی در E Squared که دارای سهام UnitedHealth Group است، در ایمیلی گفت: «شرکت های مراقبت های مدیریت شده این قانون را به چالش می کشند، اما در هر صورت، این فقط اندکی برای سهام منفی است. “می توانست بدترشود.”
